Prosedur dan Teknik Operasi Robotik pada Tumor Kepala dan Leher
Pada tahun 2000, badan pengawasan obat dan
makanan Amerika Serikat (FDA) menyetujui penggunaan sistem operasi robotik DaVinci Surgical System yang dikembangkan dan dibuat oleh perusahaan
Intuitive Surgical di Amerika Serikat. Sejak saat itu, DaVinci Surgical System
telah digunakan untuk operasi urologi, thoraks, serta operasi kepala dan leher.
Pada operasi kepala dan leher, operator telah menggunakan pendekatan transoral
atau port akses yang lebih jauh seperti transaksiler dan retroaurikuler, untuk
mereseksi tumor tiroid, tumor glandula salivari, dan penyakit leher lainnya
(Byeon et al., 2018). Sebagaimana
transoral robotic surgery (TORS) dilakukan melalui rongga mulut tanpa eksisi
eksternal, pasien menunjukkan pemulihan fungsional dengan cepat dan tingkat
morboditas yang rendah. Operasi robotik di bagian leher melalui port akses yang
jauh, tidak memerlukan insisi kulit transversal pada bagian anterior leher dan
memberikan hasil kosmetik yang lebih baik karena tidak meninggalkan bekas luka yang
terlihat. Sistem operasi robotik memberikan visualisasi yang bagus pada lokasi
operasi serta memungkinkan tindakan operatif yang halus pada jaringan, karena lengan robotik dapat
bergerak secara bebas pada berbagai sudut di dalam area yang sempit pada
operasi kepala dan leher. Lengan ini membuat dokter bedah dapat melakukan
gerakan yang rumit serta prosedur bedah yang sebelumnya tidak dapat
dilakukan dengan metode endoskopi konvensional. Sejak instalasi DaVinci system
pada tahun 2008 di rumah sakit Severance Hospital of the Yonsei University
Health System di Sinchon-dong, Korea Selatan, berbagai teknik operasi robotik
telah dilakukan untuk pengangkatan berbagai jenis penyakit kepala dan leher,
termasuk tumor tiroid, tumor neurogenik, dan tumor vaskuler. Severance Hospital
merupakan rumah sakit pertama yang melakukan diseksi leher robitk melalui port
akses jauh pada pasien dengan squamous
cell carcinoma pada kepala dan leher serta melaporkan hasil bahwa teknik
ini aman untuk digunakan (Shin et al.,
2014).
Sepanjang Mei 2010 hingga Juli 2018,
sebanyak 945 pasien telah menjalani operasi robotik leher di Severance
Hospital, Korea Selatan. Berbagai pendekatan akses jauh, seperti retroauriular approach (RA), modified facelift approach (MFLA), transaxillary approach (TA), dan transaxillary retroauricular approach (TARA),
digunakan untuk melakukan pengangkatan tumor pada leher. Sebanyak 235 pasien
menjalani diseksi robotik leher pada tatalaksana tumor kanker dan leher dengan
metastasis limfonodi leher, 517 pasien menjalani tiroidektomi robotik atau
paratiroidektomi, dan sebanyak 193 pasien menjalani operasi leher robotik
karena penyakit lainnya seperti pada kista duktus tiroglosus (Park et al., 2020).
![]() |
Gambar 1. Flexible EndoWrist ® Vessel Sealer |
PENDEKATAN PROSEDUR BEDAH
Pada
pembedahan leher dengan metode RA, prosedur dimulai dengan insisi dengan panjang 6
cm sepanjang garis rambut di belakang telinga, kemudian jaringan kulit yang
terangkat dielevasikan di sepanjang planum subplatisma dengan vena jugularis
eksterna dan nervus auricularis magnus sebagai penanda anatomis. Kulit diangkat
di sepanjang fascia parotidomasseteric yang menutup glandula parotid ke atas
hingga arcus zygomatcus dan ke bawah hingga klavikula. Retraktor yang dapat menahan
secara otomatis dipasang untuk mengekspos area oeprasi. Operasi dilakukan
dengan memasukkan dua atau tiga lengan instrumen dan satu lengan endoskopi
melalui lapang ini. Untuk meminimalisasi benturan antara lengan robotik, jarak
dan sudut antar satu lengan dan lengan lainnya harus diatur sebelum dilakukan pembedahan. Selama prosedur
MFLA, insisi retroauricular diperpanjang hingga area preauricular di sepanjang
kartilago aurikularis. Setelah mengangkat jaringan kulit, area operasi dengan
metode ini menjadi lebih luas jika dibandingkan dengan prosedur RA (gambar 2).
Pada prosedur operasi dengan teknik TA,
insisi dilakukan sepanjang 6-8 cm di linea axillaris anterior. Kemudian
dilakukan identifikasi fascia yang menutupi musculus pectoralis mayor. Diseksi
kemudian dilakukan pada jaringan tersebut dengan arah inferior-superior di atas
klavikula. Lalu identifikasi musculus sternocleidomastoideus dan vena jugularis
eksterna yang digunakan sebagai penanda anatomis. Jaringan kulit kemudian
diangkat dengan retraktor ke bagian margo inferior mandibula, sehingga memberikan
ruang operasi. Selanjutnya, lengan robotik dimasukkan melalui ruang operasi
tersebut. Pada pelaksanaan teknik TARA (TA dengan kombinasi RA), dokter bedah
dapat melakukan pendekatan leher bagian atas dan bawah secara dua arah baik
melalui TA atau RA. Melalui teknik TARA ini, dokter bedah dapat melakukan
pendekatan dengan mudah pada semua bagian leher. Namun demikian, teknik
tersebut merupakan teknik yang paling invasif diantara teknik lainnya (Park et al. 2020).
![]() |
Gambar 2. Pengangkatan kulit dengan menggunakan self-retainer |
SISTEM ROBOTIK
Selama tahun 2010 hingga 2013, Severance
Hospital hanya menggunakan Si system pada pembedahan leher. Sebanyak dua lengan
robotik dilengkapi dengan forcep Maryland 5 mm Harmonic curved shears, dan
lengan kamera endoskopi 12 mm. Setelah pengenalan Xi system pada tahun 2013,
banyak prosedur pembedahan leher robotik dilakukan menggunakan sistem tersebut.
Sejak tahun 2015, sebagian besar pembedahan robotik yang dilakukan di rumah
sakit tersebut dilakukan menggunakan Xi system, sedangkan Si system sudah
jarang digunakan. Xi system memiliki kelebihan menggunakan 3 lengan robotik
dibandingkan dengan Si system yang sebelumnya. Forcep Maryland berukuran 8 mm,
monopolar curved scissor, dan forcep fenestra bipolar dapat dipasang pada
masing-masing lengan robrotik. Sebagai tambahan, flexible EndoWrist ® vessels
sealer dengan Erbe system dapat digunakan karena memiliki beberapa kelebihan
seperti gerakan yang lebih fleksibel dibandingkan Harmonic curved shears yang
lebih kaku. Endoskop tiga dimensi pada Xi system juga memiliki sistem autofokus
yang memberikan gambar lebih jelas pada area operasi (Park et al., 2020).
Operasi Sistrunk dengan Bantuan Robotik
Thyroglossal
duct cyst (TGDC) atau kista duktus tiroglosus merupakan suatu kelainan
kongenital dimana terdapat pertumbuhan massa pada bagian leher (Gallagher dan Hartnick,
2012). Kista ini biasanya dideteksi sebagai massa pada garis tengah leher
dengan atau tanpa infeksi yang menyertai. Menghilangkan potensi infeksi atau
transformasi maligna merupakan 2 tujuan utama dari tatalaksana bedah pada
kondisi ini (Doshi et al., 2001). Secara
tradisional, pembedahan pada TGDC dilakukan dengan metode Sistrunk melalui insisi tunggal pada garis tengah tubuh di atas
jaringan kulit yang menutupi duktus tiroglosus. Insisi cervical pada garis
tengah tubuh yang sangat mencolok tidak dapat dihindari. Meskipun metode ini
memberikan operator gambaran area operasi yang paling baik, akan tetapi bekas
luka yang tidak bagus secara kosmetik tidak dapat dihindari, meskipun dokter
bedah telah berusaha menghilangkan bekas luka dengan menempatkan sayatan di
lipatan kulit alami. Dengan demikian, pembedahan dengan bantuan robotik
dilakukan melalui pendekatan RA untuk menghindari hal tersebut yang secara
teknik feasibel dan aman (Kim et al.,
2014).
RA dapat dengan mudah memberikan gambaran
area operasi di bagian anterior leher pada level hyoid di mana terdapat kista
duktus tiroglosus. Satu lengan endoskopik dan dua lengan robotik dimasukkan
melalui area operasi yang telah diinsisi sebelumnya dengan teknik RA. Garis
tengah dari strap muscle diidentifikasi
terlebih dahulu. Lesi kistik yang terletak di bawahnya kemudian diidentifikasi
dan dilakukan diseksi dari jaringan ikat dan lemak di sekitarnya. Kemudian bagian
sisi (kanan atau kiri) dari tulang hyoid dipisahkan dari jaringan otot dan
lemak, asisten bedah memotongnya dengan alat pemotong tulang. Tulang hyoid
kontralateral kemudian dipisahkan dari jaringan dan dipotong dengan metode yang
sama. Akhirnya, kista duktus tiroglosus dan tangkai fibrosa yang mengarah pada
bagian bawah lidah dapat diangkat (Park et al., 2020).
Parotidektomi Robotik
Glandula parotis merupakan kelenjar serosa
primer ludah yang terletak pada leher bagian atas di area preaurikuler dan
memanjang hingga pipi. Parotidektomi merupakan pengambilan dari glandula
parotis baik sebagian atau seluruhnya tanpa pengangkatan struktur di sekitarnya
melalui prosedur pembedahan (Okoturo & Osasuyi, 2016). Prosedur bedah
robotik pada parotidekotmi dilakukan dengan membuat insisi retroaurikuler, kemudian
jaringan kulit dielevasikan di sepanjang fascia parotidomasseterik. Retraktor
yang dapat menahan secara otomatis dimasukkan untuk memberikan area operasi.
Pertama, glandula parotis dipisahkan dari margo anterior dari musculus
sternocleidomastoideus. Ventrum posterior dari musculus digastricus dapat diidentifikasi
pada batas bagian bawah dari jaringan parotis. Diseksi dilakukan sepanjang
insisi preaurikuler. Tragal pointer terletak di sepanjang kontur dari kartilago
aurikularis. Ventrum posterior musculus digatricus yang telah diidentifikasi
sebelumnya dan tragal pointer digunakan sebagai penanda anatomis untuk
mengidentifikasi cabang utama dari nervus fascialis. Pada sebagian besar kasus,
cabang utama dari n. fascialis diidentifikasi 1 cm di atas lokasi masuknya
ventrum posterior ke digastric ridge. Diseksi jaringan parotid dilakukan
sepanjang n. fascialis dengan teknik tunnel, dengan gunting terpasang di lengan
kanan dan disektor Maryland di lengan kiri. Jangkauan reseksi yang tepat
ditentukan berdasarkan lokasi dan besarnya jaringan tumor. Tidak seperti insisi
tradisional pada parotidektomi terbuka, hanya insisi retroeurikuler yang dapat
digunakan untuk mengangkat tumor di semua bagian glandula parotis, tanpa
dilakukan insisi preaurikuler. Jika diperlukan diseksi leher, diseksi secara
robotik hanya dapat dilakukan dengan insisi retroaurikuler tanpa ekstensi
insisi cervical, sehingga dapat mengurangi morbiditas pada pasien (Park et al., 2020).
Reseksi Robotik pada Schwannoma
Baik RA
maupun TA memberikan akses yang mudah pada area parafaring dan karotis, di mana
biasanya terdapat schwannoma. Setelah dilakukan pemasangan retraktor untuk
memberikan gambaran pada area operasi, kemudian dilakukan reseksi fascia
cervicalis profunda sepanjang margo anterior musculus sternocleidomastoideus.
Teknik ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi ventrum posterior musculus
digastricus. Setelah mengindentifikasi vena jugularis interna dan arteri
karotis, kemudian dilakukan konfirmasi lokasi dari schwannoma yang berasal dari
nervus vagus atau saraf simpatis pada carotid
sheath. Schwannoma selanjutnya dapat dienukleasi dari kapsul dengan 3
lengan robotik di bawah perbesaran 10x pada area operasi, dengan demikian
berusaha untuk mempertahankan fungsi saraf pasca operasi (Park et al., 2020). Terapi eksisi dengan
pembedahan merupakan pilihan dalam tatalaksana schwannoma pada parapharyngeal space (PPS). Pertumbuhan
yang lambat dan tidak invasif juga memungkinkan pendekatan observasional (Yasumatsu
et al., 2013).
Reseksi Robotik pada Paraganglioma
Praganglioma bifurkasio karotis merupakan
neoplasma jinak yang berasal dari kemoreseptor korpus karotis, yang terletak
pada tunica adventitia dari pembuluh darah tersebut. Secara fisiologis corpus
carotis distimulai oleh hipoksia, hiperkapnia, dan asidosis yang terlibat dalam
mengatur tekanan darah, denyut nadi, dan respirasi. Sel yang predominan pada
tumor ini berasal dari jaringan neuroektodermal (Heath, 1991). Setelah membuka area operasi dengan metode RA,
diseksi sepanjang margo anterior musculus sternocleidomastoideus dapat
memberikan akses yang mudah pada area karotis. Tumor corpus carotis dapat
dengan mudah diidentifikasi disekitar bifurkasio arteri karotis. Gunting dan
disektor Maryland kemudian dipasang pada lengan robotik kiri dan kanan. Diseksi
dilakukan untuk memisahkan tumor dari arteri karotis. Kauterisasi monopolar
dengan Erbe system bermanfaat untuk meminimalisasi perdarahan selama operasi
(Park et al., 2020).
PERUBAHAN TREN PENDEKATAN BEDAH ROBOTIK PADA KEPALA
DAN LEHER
Tren penggunaan TA untuk operasi robotik
pada bagian leher secara umum paling banyak digunakan pada tahun 2010 – 2012.
Akan tetapi, metode TA menggunakan pendekatan dari bawah-ke-atas, sehingga hal
tersebut menimbulkan kesulitan dalam mengakses leher bagian atas (level I atau
II). Dengan demikian, metode TA digabungkan dengan RA untuk jenis operasi
tersebut (TARA). Namun, metode TARA memiliki jangkauan diseksi paling luas dan
paling invasif dibandingkan dengan pendekatan operatif lainnya. Untuk
meminimalisasi luasnya diseksi dan morbiditas pasien maka frekuensi penggunaan
pendekatan ini semakin lama semakin dikurangi, dan tidak digunakan lagi setelah
tahun 2013. Di sisi lain, penggunaan metode RA dan MFLA semakin meningkat dalam
beberapa tahun kemudian (Park et al.,
2020).
Pembedahan minimal invasive telah diadopsi
dan dilakukan di berbagai bidang karena mengurangi morbiditas pasca operasi dan
meningkatkan kualitas hiudp pasien setelah operasi. Studi sebelumnya telah
mendeskripsikan penggunaan asistensi video atau pembedahan dengan endoskopi
menggunakan endoskop yang kaku dan instrumen bedah yang panjang (Gagner, 1996).
Namun, karena pembedahan endoskopik harus dilakukan dengan lapang pandang
oeprasi dua dimensi dengan instrumen yang panjang dan kaku, benturan antara instrumen yang digunakan oleh operator dan asisten merupakan hal yang tidak dapat dihindari. Hal ini
membutuhkan usaha dan pengalaman untuk memiliki keahlian dalam teknik pembedahan
endoskopik. Oleh karena itu, tren yang berkembang belakangan telah mengarah ke
pembedahan robotik dengan bantuan DaVinci System. Sejak pembedahan robotik
pertama kali diperkenalkan pada tahun 1985, sistem ini telah memberikan visualisasi
lapang operasi pada ahli bedah dan keterampilan dari lengan robotik. Karkateristik
ini memungkinkan ahli bedah melakukan pembedahan yang kurang invasif jika
dibandingkan dengan bedah konvensional terbuka atau pembedahan endoskopik (Kwoh
et al., 1988).
Indikasi pembedahan robotik telah
berkembang sebagai tatalaksana dalam menangani berbagai penyakit pada bagian
leher. Feasibilitas bedah robotik telah ditunjukkan dalam berbagai studi untuk
pembedahan kepala dan leher. Oleh karena pembedahan pada kepala dan leher dengan
metode ini dilakukan melalui akses port yang jauh, sehingga tidak menimbulkan bekas
luka yang tampak pada bagian wajah dan leher. Hal ini memberikan hasil kosmetik
yang lebih baik jika dibandingkan dengan pembedahan konvensional terbuka.
Kelenjar limfatik kulit dipreservasi pada prosedur ini sehingga terdapat lebih
sedikit edema limfatik pada diseksi leher dengan bantuan robotik melalui
pendekatan TA atau RA (Park et al.,
2020).
Edit: 11 April 2020
Referensi:
- Byeon, H. K., Holsinger, F. C., Duvvuri, U., Kim, D. H., Park, J.H., Chang, E., Kim, S. H., Koh, Y. W. 2018. Recent progress of retroauricular robotic thyroidectomy with the new surgical robotic system. Laryngoscope. 128:1730–1737.
- Doshi, S. V., Cruz, R. M., Hilsinger, R. L. Jr. 2001. Thyroglossal duct carcinoma: a large case series. Ann Otol Rhinol Laryngol. 110:734–738.
- Gagner, M. 1996. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 83:875.
- Gallagher, T. Q., Hartnick, C. J. 2012. Thyroglossal duct cyst excision. Adv Otorhinolaryngol. 73:66–69.
- Heath, D. 1991. The human carotid body in health and disease. J Pathol. 164:1 – 8.
- Kim, C.-H., Byeon, H. K., Shin, Y. S., Koh, Y. W., & Choi, E. C. 2014. Robot-assisted Sistrunk operation via a retroauricular approach for thyroglossal duct cyst. Head & Neck. 36(3): 456–458.
- Kwoh, Y. S., Hou, J., Jonckheere, E. A., Hayati, S. 1988. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery. IEEE Trans Biomed Eng. 35:153–160.
- Okoturo, E. & Osasuyi, A. 2016. Clinical Outcome of Parotidectomy with Reconstruction: Experience of a Regional Head and Neck Cancer Unit. Niger J Surg. 22(1):26–31.
- Park, Y. M., Kim, D. H., Kang, M. S., Lim, J, Choi, E. C., Kim, S., Koh, Y. W. 2020. Establishing the robotic surgery procedure and techniques for head and neck tumors: a single surgeon’s experience of 945 cases. Journal of Robotic Surgery. https://doi.org/10.1007/s11701-020-01068-5
- Shin, Y. S., Choi, E. C., Kim, C. H., Koh, Y. W. 2014. Robot-assisted selective neck dissection combined with facelift parotidectomy in parotid cancer. Head Neck. 36:592–595.
- Yasumatsu, R., Nakashima, T., Miyazaki, R., Segawa, Y., Komune, S. 2013. Diagnosis and management of extracranial head and neck schwannomas: a review of 27 cases. Int J Otolaryngol. 2013:973045.
No comments
Tulis komentar Anda...